填表人： 审核人： 签发人： 申报日期： 年 月 日
三、职业危害因素检测、职业健康体检及职业病情况
煤矿名称：
在岗职工总数： ，其中农民工数： 。
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接触职业危害人员总数： 。
其中接触粉尘人数 ；接触噪声人数 ；
接触高温人数 ；接触化学毒物人数 。
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粉尘监测情况
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应测点数
| 实测点数
| 合格点数
| 平均值
| 范围
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职业健康体检情况
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应体检人数
| 实际体检人数
| 其中离退休实际体检人数
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本年度新发职业病例数： 。
本年度新发尘肺病例数： ，其中Ⅰ期 例；
Ⅱ期 例；Ⅲ期 例。
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累计发生职业病例数： 。
累计发生尘肺病例数： ，其中Ⅰ期 例；
Ⅱ期 例；Ⅲ期 例。
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本年度死亡职业病例数： 。
本年度死亡尘肺病例数： ，其中Ⅰ期 例；
Ⅱ期 例；Ⅲ期 例。
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累计死亡职业病例数： 。
累计死亡尘肺病例数： ，其中Ⅰ期 例；
Ⅱ期 例；Ⅲ期 例。
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填表人： 审核人： 签发人： 申报日期： 年 月 日
填报说明
1.法定代表人：不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。
2.经济类型：按国家统计局2002年3月颁发的“
关于统计上划分经济成分的规定”将不同经济类型的企业划分成国有企业、集体企业、私有企业、港澳台企业、外商企业。
3.申报类别：除了申报管理办法第八条规定的变更申报之外，均为初次申报。
4.职业危害防治经费投入情况（万元）： 指申报年度内煤矿用于职业危害预防控制的费用总和，主要包括防护投入、宣传教育培训投入、职业危害检测与评价投入、职业健康体检投入等。
5.负责职业卫生管理机构名称：填写具体负责煤矿企业职业卫生管理部门的名称
6.从事职业卫生管理人员数：是指负责职业卫生管理机构中从事职业卫生管理业务的人员数量。
7.职业危害因素名称：按照《
职业病危害因素分类目录》确定。
