食品添加剂名称

分 类

申请目的

□食品添加剂新品种

□扩大使用范围食品添加剂

□扩大使用量食品添加剂

申 报 者

　　 地　 址

　　 电　　话

邮政编码

　　 传　　真

联系人

申报单位保证书

本申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所附资料中的数据均为研究和检验得到数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

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申报单位（盖章）　　　　　　　 申报单位法定代表人（签字）

　　　　　　年　　月　　 日　　　　　　　　　　年　　月　　 日

所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”）

□ 1.食品添加剂新品种申请表

□ 2.添加剂的通用名称、功能分类、用量和使用范围

□ 3.证明技术上确有必要和使用效果的资料或者文件

□ 4.食品添加剂的质量规格要求、生产使用工艺和检验方法，食品中该添加剂的检验方法或者相关情况说明

□ 5.安全性评估资料，包括生产原料或者来源、化学结构和物理特性、生产工艺、毒理学安全性评价资料或者检验报告、质量规格检验报告

□ 6.标签或说明书样稿

□ 7.其他国家（地区）、国际组织允许生产和使用等有助于安全性评估的资料

□ 8.食品添加剂样品1件或30克

进口食品添加剂新品种需提供如下资料：

□ 1.出口国（地区）相关部门或者机构出具的允许该添加剂在本国（地区）生产或者销售的证明文件

□ 2.生产企业所在国（地区）有关机构或者组织出具的对生产企业审查或者认证的证明文件

□ 3.受委托申请人提交的委托申报委托书

□ 4.中文译文公证文件

所附资料的具体要求：

1.请提供原件1份，复印件4份，电子文本光盘1份。复印件应当由原件复制，复印件应当清晰并与原件完全一致。申报与受理规定第六条规定的内容应当以Word或者Excel格式提供电子文本；

2.请使用A4规格纸张打印或复印；

3.应当完整、清晰，同一项目的填写应当前后一致；

4.所附资料中的外文应当译成规范的中文，并将译文附在相应的外文资料前，但本规定要求使用英文或拉丁文的成分名称、人名以及外国地址等除外，国外文献资料可附中文摘要。

其他需要说明的内容：