项　目

内　容

具体任务

主要指标要求

备注

考核

方式

得分

保障措施

（250分）

组织保障

（80分）

1．成立区/县慢性病综合防控工作领导小组及办公室。

2．建立多部门合作机制，明确相关部门慢性病防控职责，落实慢性病社会综合防控措施。

3．建立对部门履行职责的督查。

4．成立技术指导专家组。

1．成立政府主要领导任组长的领导小组，负责示范区工作（20分）

2．领导小组每年至少召开1次工作会议，落实各部门解决慢性病防控措施（15分）

3．各部门有明确职责及履行情况记录，设有联络员（20分）

4．示范区办公室每年至少召开4次联络员会议（15分）

5．有技术专家组指导计划及工作记录（10分）

领导小组由政府主要领导负责得20分，仅卫生行政部门领导负责得10分

查阅相关文件，现场走访

经费保障

（50分）

1．将慢性病综合防控经费纳入当地政府预算，并根据经济发展和财政增长情况逐年增加。

2．示范区工作经费专款专用，管理规范。

1．地方政府按照中央投入提供配套经费（20分）

2．疾控机构慢性病防控业务经费不少于整体业务经费的10%（20分）

3．工作经费专款专用，可查实（10分）

1.地方和中央配套比例为1：1的加10分；2：1比例加20分

2.无慢性病业务经费不得分，每少1个百分点扣2分

查阅相关文件

政策保障

（70分）

1．政府将慢性病预防控制工作列入当地社会经济发展规划和政府重要议事日程。

2.制定出台慢性病预防控制规划。

3.出台与慢性病防控及病人治疗相关公共政策，并组织实施。

1．示范区政府的社会经济发展规划有慢性病预防控制工作内容（25分）

2．示范区有慢性病防控规划（20分）　

3．出台必要的慢性病防控相关政策，至少1项（25分）

每年出台政策2项及以上可附加20分

查阅相关文件

队伍保障

（50分）

1．疾病预防控制设有专业科室，基层医疗卫生机构固定专人负责慢性病防制工作，医疗机构有慢病预防控制任务。

2．建立定期逐级指导和培训制度。

1．区/县疾控中心有慢性病防控专业科室，人员不少于3人（20分）

2．区/县疾控中心对基层医疗卫生机构技术指导和培训每年不少于4次（10分）

3．省、市疾控中心对下级疾控机构技术指导和培训每年不少于2次（10分）

4．区/县医疗机构对基层医疗卫生机构技术指导和培训每年不少于4次（10分）

区县疾控机构无慢病科室的不得分，不足3人的得10分

现场走访，查阅相关材料

社区诊断

（50分）

开展社区诊断，完成社区诊断报告

（50分）

实施社区诊断，确定重点目标人群和优先领域，明确主要策略和行动措施，为评估示范区工作提供基础数据。

1.　　　　开展社区诊断工作（20分）

2.　　　　完成社区诊断报告（30分）

社区诊断报告应涵盖如下内容：

1）当地人口、社会、经济、政策与环境等基本情况

2）当地居民慢性病患病、死亡及危险因素流行情况

3）结合社区诊断结果提出符合当地实际情况的慢性病防控重点人群、优先策略、目标、行动措施和评价标准

查阅相关材料；

开展专题调查

监测

（155分）

死因监测

（45分）

建立医疗机构死因网络登记报告系统，开展居民死因监测。

1．医疗机构报告覆盖率100%，死亡网络报告漏报率小于5％，审核率达95%以上（15分）

2．全人群居民粗死亡率6‰以上，不明原因疾病死亡率5%以下，编码错误率5％以下（10分）

3．至少每年开展1次全面的漏报调查（10分）

4．每年度开展监测综合分析及报告（10分）

查阅相关材料

慢性病及危险因素监测

（45分）

开展全人群慢病及危险因素抽样调查，了解辖区内人群慢性病及危险因素流行特征。

1.　　　　每年完成1次慢性病及危险因素核心指标（包括体重、腰围、血糖、血压）监测调查（20分）

2.　　　　每3年完成1次辖区全人群抽样调查（15分）

3.　　　　撰写监测报告（10分）

查阅相关材料

肿瘤登记

（45分）

建立医疗机构恶性肿瘤登记报告制度，开展人群肿瘤发病及死亡监测。

1.　　　　辖区内医疗机构报告覆盖率100%，恶性肿瘤报告发病率不低于死亡率（25分）

2.　　　　每年度开展监测综合分析及报告

（20分）

查阅相关材料

心脑血管疾病监测

（20分）

建立医疗机构急性心梗及脑卒中发病登记报告制度，开展人群心脑血管疾病发病及死亡监测。

1.　　　　辖区内医疗机构报告覆盖率100%，心脑血管疾病事件发生报告发病率不低于死亡率（10分）

2.　　　　每年度开展监测综合分析及报告

（10分）

查阅相关材料

健康教育和健康促进

（160分）

媒体宣传

（35分）

1．制定媒体健康生活方式行动传播计划。

2．在主流大众媒体上设置宣传专栏，广泛开展宣传。

1．　有传播计划（5分）

2．　主流大众媒体有慢性病宣传专栏（10分）

3．　每半年在电视台宣传至少1次

（10分）

4．　每年在公共场所设置不少于2块户外广告牌（10分）

超过2个及以上宣传专栏的可附加20分

现场走访，查阅相关材料

宣传资料技术支持

（40分）

每年为基层卫生服务机构提供健康教育资料模板和核心信息，且在数量上能够满足相关要求。

1.　　　每年提供印刷资料和宣传栏模板分别不少于8种（10分）

2.　　　每年提供不少于6次公众健康咨询活动核心信息（10分）

3.　　　每年提供不少于3种音像资料模板（10分）

4.　　　每年提供不少于8次健康知识讲座的核心信息及参考教案（10分）

现场走访，查阅相关材料

社区宣传和支持性环境

（40分）

1．建立和完善社区健身场所。

2．设有健康教育活动室，提供可取的宣传材料和支持工具展示。

3．组织开展健康生活方式讲座和咨询活动。

4．设立健康生活方式知识宣传栏，为群众提供应用技能指导。

5．社区卫生服务中心（站）提供健康宣传材料和视频健康宣传。

1．健身场所和健康教育活动室社区覆盖率达到90%以上（10分）

2．社区健康讲座每年不少于4次，每次不少于50人（10分）

3．宣传栏社区覆盖率达90%以上，至少2个月更新1次（10分）

4．社区卫生服务中心提供至少6种宣传材料，每星期播放宣传视频至少3次（10分）

现场走访，查阅有关材料

儿童青少年健康促进

（25分）

1．开设学生健康教育课，慢性病防控知识授课时间每学期以班级为单位不少于2学时。

2．利用幼儿园家长会，每年至少举办2次合理膳食、口腔保健知识讲座。

1.　　　　中小学校开设慢性病健康教育课覆盖率不低于60％，3年内达到100％（15分）

2.　　　　幼儿园开设健康讲座覆盖率不低于60％，3年内达到100％（10分）

现场走访

宣传日活动

（20分）

结合全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日等开展相关主题活动。

每年至少3场，每次不少于300人

（20分）

每年4场及以上的可附加20分

查阅相关文件、记录

全民健康生活方式行动

（135分）

工作场所干预

（20分）

1．机关、企事业单位创建促进身体活动的支持性环境。

2．落实工作场所工间操健身制度，每人每天不少于20分钟。

覆盖示范区企事业单位30%以上

（20分）

覆盖50％及以上单位的可附加20分

现场走访，查阅相关资料

群众社区健身活动

（25分）

1．开展多部门参与的集体群众健身活动。

2．鼓励群众广泛开展健身活动。

1.　　　组织多部门群众参与的集体性健身活动每年不少于1次（5分）

2.　　　社区有3个以上群众性健身活动团体，每月至少组织开展1次活动（10分）

3.　　　每天运动量达到6000步以上成年人达到35%以上（10分）

查看资料

平衡膳食

（20分）

1.　　　　引导食品生产企业开发和生产低糖、低脂和低盐等有利于健康的食品，推广食物营养标签。

2.　　　　通过健康教育宣传合理膳食知识，采取有效干预手段和技术，科学指导人群合理营养、平衡膳食。

1．推广食品营养标签（10分）

2．居民人均每日食盐摄入量低于8克（10分）

现场走访，查阅相关文件、记录，专题调查

烟草控制

（30分）

1．各级卫生行政部门、医疗卫生机构全面实行禁烟。

2．开展卫生系统外无烟单位创建工作，逐年提高无烟场所覆盖比例。

1．1年内示范区无烟医疗卫生机构比例为60%，2年内达100%（10分）

2．每年至少新创建除卫生系统外的2家无烟单位（如学校、车站、机关等）（10分）

3．成年男性人群吸烟率在60%以下（10分）

每年创建5家以上附加20分

现场走访，查阅相关文件、记录

示范创建

（40分）

组织开展全民健康生活方式行动示范社区、示范单位、示范食堂和餐厅创建工作。

每年创建不少于2家（40分）

每年创建5家以上附加20分

现场走访，查阅相关文件、记录

高危人群

发现和干预

（130分）

高危人群发现

（70分）

1.　　　各级医疗卫生机构建立35岁以上人群首诊测血压制度。

2.　　　在社区定期开展人群高血压、糖尿病等慢性病的筛查和主动发现工作。

3.　　　机关、企事业单位每年为职工提供体检，发现高危人群并实施管理。

4. 社区、医疗卫生机构、公共场所建立健康指标自助检测点。

1.　　　　各级医疗机构35岁以上首诊测血压率达到90％（20分）

2.　　　　每2年1次为企事业单位职工提供体检的单位覆盖率不低于50％（20分）

3.　　　　健康指标自助检测点1年内建立至少10个，逐年递增（30分）

1.实施社区主动筛查高危人群的附加20分

2.干预人群重点癌症早诊率达到50%及以上的附加20分

现场走访，查阅相关文件、记录，随意样本调查

高危人群干预

（60分）

1.　　　强化对慢性病高危人群标准的宣传。

2.　　　为慢性病高危人群建立健康档案。

3.　　　开展高危人群生活方式干预工作。

1.　　　　以社区诊断时高危人群标准知晓率基线为基础实现逐年递增30％（20分）

2.　　　　示范区人群体重和腰围知晓率达到70％（20分）

3.　　　　示范区人群血压知晓率达到70％（10分）

4.　　　　示范区人群血糖知晓率达到30％（10分）

实施高危人群管理的附加40分

现场走访调查（随意样本调查）

口腔卫生

（加40分）

1.　　　　在有条件地区开展以儿童为重点的口腔健康检查，对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行充填。

2.　　　　为所有符合适应证的适龄儿童提供第一、第二恒磨牙的窝沟封闭的免费服务。

1.　　　　对以幼儿园和学校为单位的儿童龋齿的充填率应在2010年基础上，逐年增加30％（加20分）

2.　　　　符合适应证儿童窝沟封闭率达到50%以上（加20分）

加分项

查阅相关文件、记录

患者管理

（120分）

基本公共卫生服务均等化

（60分）

1.　　　　为高血压、糖尿病等慢性病人建立统一规范的健康档案。

2.　　　　基层卫生服务机构对确诊高血压、糖尿病等慢性病患者提供规范化管理。

1.　　　　高血压、糖尿病患者登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%（20分）

2.　　　　高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35％和30%（20分）

3.　　　　高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于30%和25%（20分）

实现慢性病管理微机化管理附加20分

查阅相关材料

患者自我管理（60分）

1.　　　　政府出台相关政策把慢性病患者自我管理工作明确纳入当地日常慢性病防治工作中。

2.　　　　社区建立自我管理小组，开展培训。

3.　　　　逐步扩大自我管理人员队伍及覆盖面。

1.　　　　1年内完成活动的自我管理小组达10个，逐年增加（30分）

2.　　　　社区慢性病患者自我管理小组覆盖率达30%（30分）

现场走访，查阅相关记录

总分＝基本分＋附加分

总体评 价

ü　　　　示范区判定标准分为四个等级，分别为

u　　　好：　总分大于等于850分

u　　　较好：总分小于850分而大于等于700分

u　　　一般：总分小于700分而大于等于600分

u　　　较差：总分小于600分

ü　　　　国家级慢性病综合防控示范区要求应达到“好”水平。

（国家级慢性病综合防控示范区东、中、西标准依次为：850分及以上；800分及以上；750分及以上。）

ü　　　　省级慢性病综合防控示范区要求应达到“较好及以上”水平。