保荐机构名称：

被保荐公司简称：

保荐代表人姓名：

联系电话：

保荐代表人姓名：

联系电话：

现场检查人员姓名：

现场检查对应期间：□一季度□二季度□三季度

□四季度

现场检查时间：

一、现场检查事项

现场检查意见

（一）公司治理

是

否

不适用

现场检查手段（包括但不限于本指引第33 条所列）：

1.公司章程和公司治理制度是否完备、合规

2.公司章程和三会规则是否得到有效执行

3.公司董监高是否按照有关法律、法规、部门规章和本所相关业务规则履行职责

4.公司管理层如发生重大变化，是否履行了相应程序和信息披露义务

5.公司控股股东或实际控制人如发生变化，是否履行了相应程序和信息披露义务

（二）内部控制

现场检查手段（包括但不限于本指引第33 条所列）：

1.是否在股票上市后6个月内建立内部审计制度并设立内部审计部门

2.内部审计部门和审计委员会的人员构成是否合规

3.审计委员会是否至少每季度召开一次会议，审议内部审计部门提交的工作计划和报告等

4.审计委员会是否至少每季度向董事会报告一次内部审计工作进度、质量及发现的重大问题等

5.内部审计部门是否至少每季度向审计委员会报告一次内部审计工作计划的执行情况以及内部审计工作中发现的问题等

6.内部审计部门是否至少每季度对募集资金的存放与使用情况进行一次审计

7.内部审计部门是否在每个会计年度结束前二个月内向审计委员会提交次一年度内部审计工作计划

8.内部审计部门是否在每个会计年度结束后二个月内向审计委员会提交年度内部审计工作报告

9.内部审计部门是否至少每年向审计委员会提交一次内部控制评价报告

10.从事证券投资、委托理财、套期保值业务等高风险投资是否建立了完备、合规的内控制度

（三）三会运作

现场检查手段（包括但不限于本指引第33 条所列）：

1.三会会议记录是否完整，时间、地点、出席人员及人数等要件是否齐备，会议资料是否保存完整

2.会议决议是否由出席会议的董事、监事签名确认

（四）独立性

现场检查手段（包括但不限于本指引第33 条所列）：

1.控股股东、实际控制人及其关联方是否不存在直接或者间接占用上市公司资金或其他资源的情形

2.公司人员、资产、财务、机构、业务等方面是否独立

3.公司与控股股东及实际控制人是否不存在同业竞争

（五）信息披露

现场检查手段（包括但不限于本指引第33 条所列）：