（1）废水排放口污染物浓度　　 排放口编号：　　　　　　　　　　数据来源：　□ a.监督监测、b.验收监测、c.委托监测、d.自测、e.其他　

监测时间（年月）

废水流量

（立方米/天）

排口污染物浓度（毫克/升）

pH

悬浮物

悬浮物

石油类

化学

需氧量

总磷

总氮

氨氮

总锌

钍、铀

总量

总镉

总铅

总砷

总铬

六价铬

（2）废水治理设施进口污染物浓度

监测时间（年月）

废水流量

（立方米/天）

排口污染物浓度（毫克/升）

pH

悬浮物

悬浮物

石油类

化学

需氧量

总磷

总氮

氨氮

总锌

钍、铀

总量

总镉

总铅

总砷

总铬

六价铬

该排口对应治理设施编号：　　　　　　　　　　 　　　　 数据来源：　□ a.监督监测、b.验收监测、c.委托监测、d.自测、e.其他