[1] 依照《中国-哥斯达黎加自由贸易协定》签发的原产地证书应当自出口方签发之日起一年内有效。
背页说明
第1栏：详细填写中国或哥斯达黎加的出口商依法登记的名称、地址。
第2栏：详细填写生产商依法登记的名称、地址（包括国家）。如果证书包含一家以上生产商的商品，应详细列出其他生产商依法登记的名称、地址（包括国家）。如果出口商或生产商希望对信息予以保密，可以填写“应要求提供给主管机构或授权机构”。如果生产商和出口商相同，应填写“同上”。如果不知道生产商，可填写“不知道”。
第3栏：详细填写中国或哥斯达黎加的进口商（收货人）依法登记的名称、地址。
第4栏：应据所知填写运输方式及路线，详细说明离港日期、运输工具编号、装货口岸和卸货口岸。
第5栏：可以填写顾客订货单号码，信用证号码等其他信息。如果发票是由非缔约方经营者开具的，则应在此栏详细注明货物原产国生产商依法登记的名称、地址和国家。
第6栏：填写项目号，项目号不得超过20项。
第7栏：应填写唛头及包装号。
第8栏：详细列明包装数量及种类。详列每种货物的货品名称，以便于海关关员查验时加以识别。货品名称应与发票及《协调制度》上的商品描述相符。如果是散装货，应注明“散装”。在商品描述末尾加上“***”（三颗星）或“\”（结束斜线符号）。
第9栏：对应第8栏中的每种货物填写《协调制度》六位数税则归类编码。
第10栏：若第8栏中的货物符合原产地规则，出口商必须按照下表所示方式申明货物享受优惠待遇所依据的原产地标准。原产地标准在第四章（原产地规则及相关操作程序）和附件3（产品特定规则）中予以明确：
原产地标准
| 填入第10栏
|
该货物是根据第二十二条（完全获得货物）的相关规定，在缔约一方或双方境内完全获得或生产；
| WO
|
该货物是在缔约一方或双方境内，完全由符合第四章（原产地规则及相关操作程序）规定的原产材料生产的；
| WP
|
该货物是在缔约一方或双方境内，使用符合第四章（原产地规则及相关操作程序）所规定的产品特定原产地规则及其他要求的非原产材料生产的。
| PSR
|
第11栏：对第8栏中的每种货物应填写毛重（用“千克”衡量）或用其他计量单位衡量的数量。可依照惯例，采用其他计量单位（例如，体积、件数等）来精确地反映数量。
第12栏：应填写第8栏中货物所对应的发票号码、发票日期及发票价格。
第13栏：本栏目必须由出口商填写、签字并填写日期。应包括货物的生产国和进口国，以及授权签字人的签名。
第14栏：本栏必须由授权机构的授权人员填写、签名、填写签证日期并盖章，并应注明授权机构的电话、传真和地址。
Certificate of Origin
1. Exporter’s name， address， country：
| Certificate No.：
CERTIFICATE OF ORIGIN
Form for China-Costa Rica Free Trade Agreement
Issued in
（see Overleaf Instruction）
|
2. Producer’s name and address， if known：
|
3. Importer’s name， address， country：
| For Official Use Only：
|
4. Means of transport and route （as far as known）
Departure Date：
Vessel /Flight/Train/Vehicle No.：
Port of loading：
Port of discharge：
| 5. Remarks：
|
|
6. Item
number
（Max. 20）
| 7. Marks and Numbers on packages
| 8. Number and kind of packages； Description of goods
| 9. HS code
（6 digit code）
| 10. Origin
criterion
| 11. Gross weight or other quantity （e.g. Quantity Unit， liters， m3.）
| 12. Number， date of invoice
and Invoiced value
|
| | | | | | | |
13. Declaration by the exporter
The undersigned hereby declares that the above stated information is correct， and that all the goods are produced in
（Country）
and that they comply with the origin requirements specified in the Free Trade Agreement for the goods exported to
（Importing country）
Place， date and signature of authorized person
| 14. Certification
On the basis of the carried out control， it is hereby certified that the information herein is correct and that the described goods comply with the origin requirements of the China -Costa Rica Free Trade Agreement.
Place and date[1]， signature and stamp of the Authorized Body
Tel： Fax：
Address：
|
