司法部关于印发人民调解文书格式和统计报表的通知
(2010年12月31日　司发通[2010]239号)

各省、自治区、直辖市司法厅(局)，新疆生产建设兵团司法局：
　　为贯彻实施《中华人民共和国人民调解法》，进一步提高人民调解工作规范化、制度化水平，根据司法部《关于贯彻实施＜中华人民共和国人民调解法＞的意见》，现将人民调解文书格式和统计报表印发你们，请认真贯彻执行。
　各地执行情况，请及时报部。

卷　　　名：_________________________________________________________________________
卷　　　号：_________________________________________________________________________
人民调解员：____________________________调解日期：____________________________________
立　卷　人：____________________________立卷日期：____________________________________
保 管 期 限：________________________________________________________________________
备　　　 注：_________________________________________________________________________

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│　序号│　　文书名称　　　　　　　　　　　　　│　页号│　备注│
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│　　1 │　人民调解申请书或人民调解受理登记表　│　　　│　　　│
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│　　2 │　　人民调解调查记录　　　　　　　　　│　　　│　　　│
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│　　3 │　　人民调解证据材料　　　　　　　　　│　　　│　　　│
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│　　4 │　　人民调解记录　　　　　　　　　　　│　　　│　　　│
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│　　5 │人民调解协议书或人民调解口头协议登记表│　　　│　　　│
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│　　6 │　　人民调解回访记录　　　　　　　　　│　　　│　　　│
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│　　7 │　　司法确认有关材料　　　　　　　　　│　　　│　　　│
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│　　8 │　　卷宗情况说明　　　　　　　　　　　│　　　│　　　│
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│　　9 │　　封底　　　　　　　　　　　　　　　│　　　│　　　│
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　　申请人姓名_____________________性别_________________民族_______________________年龄___________________
职业或职务_______________________________联系方式_________________________________________________________
单位或住址________________________________________________________________________________________________
　　被申请人姓名___________________性别_________________民族_______________________年龄___________________
职业或职务_______________________________联系方式_________________________________________________________
单位或住址________________________________________________________________________________________________
　　纠纷简要情况：________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
　　当事人申请事项：1．___________________________________________________________________________________
　　　　　　　　　 2．___________________________________________________________________________________
　　　　　　　　　 3．___________________________________________________________________________________

　　人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

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