安全生产行政执法文书
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延期（分期）缴纳罚款批准书
（ ）安监管缴批字〔 〕第（ ）号
：
年 月 日，本机关对你（单位）发出 号《行政处罚决定书》，作出了对你（单位）罚款 （大写）的决定，现根据你（单位）的申请，本机关依据《
中华人民共和国行政处罚法》第
五十二条的规定，同意你（单位）：
□延期缴纳罚款。延长至 年 月 日（大写）止。
□分期缴纳罚款。第 期至 年 月 日（大写）前，缴纳罚款 元（大写）（每期均应当单独开具本文书）。此外，尚有未缴纳的罚款 元（大写）。
代收机构以本批准书为据，办理收款手续。
逾期缴纳罚款的，依据《
中华人民共和国行政处罚法》第
五十一条第（一）项的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款。加处的罚款由代收机构直接收缴。
安全生产监督管理部门（公章）
年 月 日
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本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交申请人。
安全生产行政执法文书
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文书送达回执
（ ）安监管回字〔 〕第（ ）号
案件名称：
┌───────────┬───────────────────────────────┐
│ 受送达单位（个人） │ │
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│ 送达文书名称、文号 │ 收件人签名 │ 送达 │ 送达 │ 送达 │送达人 │
│ │ 或者盖章 │ 地点 │ 日期 │ 方式 │ │
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│ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │
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│ 安全生产监督管理部门（公章） │
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│备注： │
│ │
│ │
│ │
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注：1、一个案件各类文书的送达，统一使用一份送达回执。
2、各类文书送达参照
民事诉讼法有关送达的规定执行。
3、他人代收的，由代收人在收件人栏内签名或者盖章，并在备注栏内注明与被送达人的关系；留置送达的，在备注栏说明情况，并由证明人签字。
安全生产行政执法文书
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强制执行申请书
（ ）安监管强执字〔 〕第（ ）号
人民法院：
本行政机关于 年 月 日对被申请执行人 作出了 的行政处罚决定（文号： ），被申请执行人在法定的期限内未履行该行政处罚决定。根据《
中华人民共和国行政处罚法》第
五十一条的规定，特申请贵院强制执行。
附有关材料：
安全生产监督管理部门（公章）
年 月 日
联系人： 联系电话：
安全生产行政执法文书
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结案审批表
（ ）安监管结字〔 〕第（ ）号
案件名称：
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│当事│被处罚单│ │ 地址 │ │
│人基│位 │ │ │ │
│本情├────┼───────────┼───────────┼────┬──┬───┤
│况 │法定代表│ │ 职务 │ │邮编│ │
│ │人 │ │ │ │ │ │
│ ├────┼───────────┼───────────┼────┼──┼───┤
│ │被处罚人│ │ 年龄 │ │性别│ │
│ ├────┼───────────┼───────────┼────┴──┴───┤
│ │所在单位│ │单位地址 │ │
│ ├────┼───────────┼───────────┼────┬──┬───┤
│ │家庭住址│ │联系电话 │ │邮编│ │
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│ │ │
│ 处 │ │
│ 理 │ │
│ 结 │ │
│ 果 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
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│执行│ │
│情况│承办人（签名）： 、 年 月 日 │
│ │ │
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│ 审 │ │ 审 │ │
│ 核 │ │ 批 │ │
│ 意 │ │ 意 │ │
│ 见 │审核人（签名）： │ 见 │审批人（签名）： │
│ │ 年 月 日 │ │ 年 月 日 │
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