4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。
表1：
企 业 基 本 情 况
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│ 企业名称 │ │
├──────────┼──────────────────────────────┤
│ 注册地址 │ │
├──────────┼──────────────────────────────┤
│ 经营范围 │ │
├──────────┼──────────────────────────────┤
│ 仓库地址 │ │
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│法定代表│ │ 职务 │ │ 技术职称 │ │
│ 人 │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼─────┼─────┼────────┼───┤
│企业负责│ │ 职务 │ │ 技术职称 │ │
│ 人 │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼─────┼─────┼────────┼───┤
│质量负责│ │ 职务 │ │ 技术职称 │ │
│ 人 │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼─────┼─────┼────────┼───┤
│质量管理│ │从事体外诊│ │ 执业药师 │ │
│部门负责│ │断试剂质量│ │ │ │
│ 人 │ │管理工作年│ │ │ │
│ │ │ 限 │ │ │ │
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│ 联系人 │ │ 电话 │ │ 邮政编码 │ │
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│人│ 职工总数 │从事质量管│ 技术人员数 │
│员│ │理人员总数├─────┬───────────┬─────────┤
│情│ │ │ 执业药师 │ 主管检验师 │ 其它 │
│况├─────┼─────┼─────┼───────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │
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│设│ 仓储设施设备 │ 验收养护仪器设备 │计算机（台） │
│施├───────────┼───────────┼────────┬──────┤
│设│ │ │ 配备总量 │ │
│备│ │ ├────────┼──────┤
│ │ │ │ 购进记录用 │ │
│ │ │ ├────────┼──────┤
│ │ │ │ 入库验收用 │ │
│ │ │ ├────────┼──────┤
│ │ │ │ 销售记录用 │ │
│ │ │ ├────────┼──────┤
│ │ │ │ 出库复核用 │ │
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