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北京市人力资源和社会保障局关于印发北京市社会保障PSAM卡管理试行办法的通知

　　编号：
　　注：1．编号栏由密钥管理单位填写。
　　2．本表一式两份，使用单位和密钥管理单位各留存一份。

　　表3：
　　北京市社会保障PSAM卡注销表

使用单位名称

　　　　　　　　　　　　　

所属区县

　

管理部门

联系电话

单位地址

单位医保编码

PSAM卡应用统计

PSAM卡编号（权限）

安装应用位置

注销理由

　　

□丢失

□损坏　

□ 业务网点取消

　　

□丢失

□损坏　

□ 业务网点取消

　　

□丢失

□损坏　

□ 业务网点取消

　　

□丢失

□损坏　

□ 业务网点取消

（如数量多，可另附PSAM卡应用统计清单）

　　　

　　　　　　　　　　　　 申请单位盖章：　　　　　　　　　　 申请人签名：

　　　　　　　　　　　　　　　　　 日期：

　



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