附录3：
__医院___科门（急）诊流感样病例数和门急诊病例就诊总数原始登记表
周历
| 日期
| 各年龄组流感样病例数（划“正”字）
| 门急诊病例
就诊总数
|
0～
| 5～
| 15～
| 25～
| 60～
|
0901
| 2009.1.1
| | | | | | |
………
| | | | | | |
2009.1.7
| | | | | | |
……
| ………
| | | | | | |
0953
| 2009.12.31
| | | | | | |
………
| | | | | | |
2009.1.6
| | | | | | |
……
| ………
| | | | | | |
1001
| 2010.1.4
| | | | | | |
………
| | | | | | |
2010.1.10
| | | | | | |
……
| ………
| | | | | | |
1052
| 2010.12.27
| | | | | | |
………
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2011.1.2
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附录4：流感样病例标本原始登记送检表
填表人： 单位：
采集地
区/县
| 姓名
| 家长姓名
| 性别
| 年龄
| 职业
| 现住址
| 联系电话
| 发病日期
| 采集日期
| 送检日期
| 标本种类
| 标本来源
| 采集医院
| 备注
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