被监督单位陪同人（签字）：
卫生监督人员（签字）：
、
年
月
日
年
月
日
注：1. 有合理缺项的须进行标化。标化分﹦100×实得分/应得分，应得分＝100-合理缺项总分。
2. ※为关键项，不合格不予评定等级。
3. 核定等级：依照标化分进行评级，具体标准如下：
（1）标化分为90分以上者，评为优秀，核定为A级；
（2）标化分为70-89分者，评为良好，核定为B级；
（3）标化分为60-69分者，评为合格，核定为C级；
（4）标化分低于60分者，不予评定等级。
4. 评查内容扣分，均扣完为止，不能出现负分。
附表4
沐浴场所卫生监督量化分级管理评分表（试行）
综合评定 总得分：
；合理缺项分：
；标化分：
；核定等级：
级。
单位名称：
| 负责人：
|
地址：
| 联系电话：
|
卫生许可证编号：
| 许可项目：
|
项目
| 评查内容
| 分值
| 评分标准
| 扣分原因
| 得分
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卫生管理
︵
40分
︶
| 1. 卫生许可证
| ※
| 无有效卫生许可证，不予评级。
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2. 亮证经营
| 2
| 卫生许可证未悬挂在大厅、入口等醒目处，扣2分。
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3. 卫生信誉度等级公示
| 2
| 信誉度等级标识未置于大厅、入口等醒目处，扣2分。
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4. 卫生管理制度
| 4
| 无卫生管理制度的，扣4分，制度不齐全的，扣2分。
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卫生管理制度未置于相应岗位的墙上的，扣2分。
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|
5. 自查记录
| 4
| 无自查记录的，扣4分。
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| |
每月至少自查一次，缺一次扣2分。
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6. 卫生管理及人员
| 4
| 无健全的卫生管理组织，扣2分。
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未配备专职或兼职的卫生管理人员，扣2分。
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7. 体检培训
| 6
| 直接为顾客服务从业人员无有效体检、培训证明，每缺一人扣2分。
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8. 个人卫生
| 4
| 从业人员个人卫生习惯不良（如留长指甲、涂指甲油、佩带饰物等）的，扣2分。
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从业人员操作时未穿戴洁净工作服，扣2分。
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9. 检测报告
| 4
| 无有效公共场所卫生检测评价报告的，扣4分。主要指标不合格的，每项扣1分。
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10. 禁浴标志
| 6
| 无禁止患性病和各种传染性皮肤病顾客就浴的明显标志，扣6分。禁浴标志未置于大厅、入口等醒目处，扣2分。
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11. 卫生用品管理
| 4
| 客用化妆品、消毒产品等未索证，扣4分。
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索证资料不齐全，每缺一类索证资料，扣1分。
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使用过期产品的，扣2分。
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产品标签标注不齐全，每缺一个扣 1分。
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功能间卫生要求︵
34分
︶
| 12. 消毒设施
| ※
| 未设置浴池清洗、消毒设施或未能正常使用，不予评级。
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未设立专用消毒间或消毒间未正常使用，不予评级。
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|
消毒间面积与接待能力不相适应，不予评级。
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13. 更衣柜清洁
| 2
| 更衣柜不清洁，扣2分。
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更衣柜未每日清洁，扣1分。
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无更衣柜清洁记录，扣1分。
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14. 浴室顶面和地面
| 4
| 浴室地面无坡度，扣2分。
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浴室地面有污垢、积水，扣1分。
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浴室屋顶无一定弧度，扣2分。
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15. 池水循环净化、消毒
| 6
| 无浴池水循环净化、消毒装置，扣6分。
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营业期间未定期补充新水，扣4分。
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16. 从业人员操作卫生
| 4
| 为顾客进行面部、修脚、擦背等操作前，未进行手部清洗、消毒的，扣4分。
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17. 公共卫生间
| 4
| 未设流动水洗手设施，扣1分。
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公共卫生间内有积水、有积粪，扣1分。
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沐浴区内卫生间地面水逆流入浴室，扣2分。
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公共卫生间无独立的机械通风设施，扣2分。
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|
18. 消毒程序（可二选一）
| 8
| 1.化学消毒：无消毒药物或消毒药物过期的，扣2分。
无消毒药物配比容器，扣2分。
清洗消毒程序不正确，扣4分。
无消毒药物或过期的，扣2分。
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|
|
2.物理消毒：清洗消毒程序不正确，扣4分。
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|
19. 消毒设施
| 6
| 未配备消毒所需的专用水池（化学消毒）、消毒设备（物理消毒）（可二选一），扣6分。
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|
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公共用品卫生要求︵
20分
︶
| 20. 自洗棉织品消毒
| ※
| 自洗棉织品（毛巾、浴巾、浴衣裤等）的，未配备消毒设施，不予评级。
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|
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消毒设施未正常使用，不予评级。
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|
设施消毒能力与棉织品使用量不相适应，不予评级。
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|
21. 一客一换
| 4
| 客用物品未一客一换，扣4分。
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|
|
客用物品更换记录不齐全，扣2分。
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22. 修脚工具消毒
| 4
| 无专用的修脚工具消毒设施，扣4分。
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修脚工具消毒设施能未正常使用，扣2分。
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23. 拖鞋消毒
| 4
| 无非一次性拖鞋专用清洗消毒池（桶），扣2分。
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无上下水设施，扣2分。
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客用拖鞋有污迹，扣1分。
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未在保洁容器内存放备用，扣1分。
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24. 公共用品卫生
| 4
| 清洗消毒后的客用饮具有污迹或有异味，扣2分。
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清洗消毒后的客用棉织品有污迹或毛发，扣2分。
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25. 棉织品清洗
| 4
| 无自洗棉织物清洗记录或送洗记录，扣2分。
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未配备棉制品的专用密闭保洁柜，扣2分。
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未配备撤换脏棉织品专用存放容器，扣1分。
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脏棉织品专用存放容器无明显标识，扣1分。
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通风系统
︵
6分
︶
| 26. 集中空调评价报告
| 2
| 无有效集中空调系统卫生学评价报告的，扣2分。
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27. 集中空调档案
| 2
| 无通风管道清洗资料，扣0.5分。
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无空气过滤、冷凝盘管、加湿器等设备清洗、消毒记录，扣0.5分。
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无开放式冷却塔清洗消毒记录，扣0.5分。
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无空调系统工程图，扣0.5分。
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28. 机械通风装置
| 2
| 过滤网、过滤器、机房等有积尘，扣0.5分。
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冷却塔中冷却水消毒液浓度不达标，扣0.5分。
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开放式冷却塔设置不合理或未设置有效隔挡设施的，扣0.5分。
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新风取风口未远离污染源、开放式冷却塔、排风口，扣0.5分。
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