被监督单位陪同人（签字）：
卫生监督人员（签字）：
、
年
月
日
年
月
日
注：1. 有合理缺项的须进行标化。标化分﹦100×实得分/应得分，应得分＝100-合理缺项总分。
2. ※为关键项，不合格不予评定等级。
3. 核定等级：依照标化分进行评级，具体标准如下：
（1）标化分为90分以上者，评为优秀，核定为A级；
（2）标化分为70-89分者，评为良好，核定为B级；
（3）标化分为60-69分者，评为合格，核定为C级；
（4）标化分低于60分者，不予评定等级。
4. 评查内容扣分，均扣完为止，不能出现负分。
附表6
杭州市公共场所卫生监督量化分级管理开展情况汇总表
填报单位（章）：
联系电话：
项目
| 住宿场所
| 游泳场所
| 沐浴场所
| 美容美发场所
| 备注
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星级宾馆
| 普通旅馆
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辖区总数
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发放许可证数
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应量化分级数
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已量化分级数
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其中：A级
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B级
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C级
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不予评级[1]
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量化分级率%
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已信息公示数
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信息公示率%
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填报人： 填报时间： 审核人：
单位负责人：
注
[1]：不予评级指已进行过量化评分，但未达60分或关键项目不合格的公共场所经营单位。
附表7
杭州市公共场所卫生监督量化分级管理A级单位一览表
填报单位（章）：
联系电话：
序号
| 评定A级单位名称
| 单位地址
| 场所类别[1]
| 卫生许可证号
| 负责人
| 联系电话
| 从业人员数
| 得分
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