4、依法履行职责，组织落实本企业药品不良反应监测和报告工作，对可能存在的安全隐患进行调查分析，排除安全风险；
5、对企业发生的重大质量问题，立即报告省辖市食品药品监管局；必要时可直接报告省食品药品监管局；
6、其他应与食品药品监管部门进行沟通和报告的情形。
附件5：
江苏省药品生产企业质量受权人报告表
编号：
企业名称
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注册地址
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生产地址
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生产范围
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认证范围
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法定代表人
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| 企业负责人
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企业类型
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| 邮政编码
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质量受权人
姓 名
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| 性 别
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| 出生年月
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学 历
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| 毕业院校
与专业
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| 技术职称/
执业资格
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从业年限
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| 健康情况
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| 照片
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通信地址
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| 邮政编码
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办公电话
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| 移动电话
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电子邮件
地址
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教育背景
（大学至今）
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工作经历
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企业
转授权情况
| 转授全部质量管理职责 ○ 有
姓名：
| ○ 无
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其他转授权情况
| 姓名
| 转授职责
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药品生产
企业承诺
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1. 本公司的质量受权人 符合国家局和省局关于质量受权人资质的要求。
2.本公司作为药品质量第一责任人，将确保药品生产企业质量受权人按要求履行职责，确保药品质量安全。
3.报告提供的材料真实有效，有据可查，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
4. 本企业质量受权人和接受药品生产企业质量受权人全部质量管理职责委托的转受权人将主动参加各级食品药品监督管理部门组织的培训，不断提高履职能力。
受权人签名： 年 月 日
企业法定代表人签名： 年 月 日
（企业盖章）
年 月 日
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备注
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