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1．近一年发生死亡、重伤和职业病的情况：
2．可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务：
3．安全管理状况（安全、职业危害管理机构、负责人、近几年主要业绩）：
4．有无特殊危险区域或限制的情况：
1．贵单位是否同意遵守评估分级要求，并能提供评估分级所必需的信息？□是 □否
2、在提交申请书时，请同时提交如下文件：
² 营业执照复印件，法人或委托法人资格证明
² 行业上有强制要求的资质证书和行政许可证复印件
² 企业简介
² 生产/服务的主要过程的流程图或示意图
² 地理位置图及厂区平面示意图
² 主要生产设备和检测设备清单
² 安全管理制度清单
² 定期安全管理总结报告
² 重大风险清单
² 重大危险源清单
² 安全生产方针、目标
² 适用的安全生产法律法规和其他要求清单
企业自我评价：
法定代表人签名： （申请单位盖章）
年 月 日
为了使我们能够合理安排考核，请您填写上述表格并请寄至以下地址：
1.被评估分级的企业应承担下列义务：
（1）依据国家有关法律法规及其它有关规定实施了安全管理；
（2）同意遵守评估分级要求，提供评估分级所需要的信息并保证其真实有效。
联系人：
地 址：
邮 编：
电 话：
传 真：
E-mail：
企业名称：
企业地址：
电话： 传真： 邮编：
评估组长：
成员：
评估日期： 年 月 日 至 年 月 日
评估情况概述（评估分级考评汇总表见附表）：
评估得分与监管等级结论：
机构名称（盖章）：
负责人（签名）：
日期：
一、负责人与责任（考评设计分值100分，实得分： ）
评估要素
考核内容
设计
分值
实得分
不符合项数
备注
二、重大危险源风险分析（考评设计分值100分，实得分： ）
三、法律法规与管理制度（考评设计分值100分，实得分： ）
四、安全培训教育（考评设计分值100分，实得分： ）
五、生产与安全设施完整性（考评设计分值100分，实得分： ）
六、作业安全（考评设计分值100分，实得分： ）
七、危害告知（考评设计分值100分，实得分： ）
八、职业卫生（考评设计分值100分，实得分： ）
九、事故与应急（考评设计分值100分，实得分： ）
十、检查与绩效考核（考评设计分值100分，实得分： ）
