年　　　月　　　　日
　　注：建筑面积填写以房屋土地权属调查报告书为准。

　　公益性公共服务设施房地产认定申请表（附表二）

　　根据有关规定，申请认定下列房地产为公益性公共服务设施房地产：

　　填表单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　 （盖章）

序号	地 号	房屋名称	坐　落	幢号	室号	建筑面积	房屋类型	房屋用途	按规定（√）	按约定（√）	权利 归属

第 [1] [2] [3] [4] [5] [6] 页 共[7]页