注：本表申请人请如实填写，另附一张彩色免冠相片（小二寸，白色背景，背面写明单位、姓名）和身份证复印件，交发证机关。
附件2
依法受委托的安全生产监管执法人员基本情况登记表
填表日期： 年 月 日
姓 名
| | 性别
| | 身份证号
| | 贴照片
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政治面貌
| | 民族
| | 职务
| | 职称
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毕业院校
| | 所学专业
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学 历
| | 从事安全工作时间
| | 健康状况
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工作单位
| | 邮政编码
| |
通讯地址
| | 联系电话
| |
机构、编制批准文号
| | 编制类型（行政或事业）
| | 安全生产检查员培训时间、证号
| |
主要工作
经历（含
时间、单
位、部门、
从事工作）
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受过何种
奖 励
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| 受过何种
处 分
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县（市、区）安全监管局初审意见
| （盖章）
年 月 日
| 市级安全监管局复审意 见
| （盖章）
年 月 日
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省安全监管局审定意见
| （盖章）
年 月 日
|
