市局或县局转报意见

县级局是否建议对该企业（零售、连锁）进行现场检查　　　　　是　□　　　　　　否　□

市级局是否建议对该企业（批发）进行现场检查　　　　　　　　是　□　　　　　　否　□

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　 月　　日

检查人员

所在单位

姓名（签字）

检查项目

陪同检查人员

所在单位

姓名

职务

检查情况及结论

检查组长签字：

　　　　　　　　　　　　　　年　　 月　　日

发证部门审批意见

审查意见

经办人：　　　　　　　　　　　 年　　 月　　 日

审核意见

　　　　　　　　 经办人：　　　　　　　　　　　　年　　　月　　日

审批意见

　　　　　　　　 审　批：　　　　　　　　　　　　年　　 月　　 日（公章）

核准许

可

事项

的内 容

企业名称

注册地址

仓库地址

企业法定代表人（或非法人企业负责人）

企业质量

负责人

经营方式

经营范围

许可证编号

许可证流水号

许可证有效期

自：　　　　年　　　月　　　日至　　　　年　　　月　　 日