户口地址：
邮政编码：
现住地址：
邮政编码：
配偶姓名：
年龄：
籍贯：
既往孕产史：孕 产 （自然流产 次、死胎 次、死产 次、早期新生儿死亡 次、胎儿畸形 次、水肿综合征胎 次）
末次月经：
预产期：
初筛孕周
孕妇：RBC参数检测结果
RBC（×1012）
| Hb（g/L）
| MCV（fL）
| MCH（pg）
| MCHC（g/L）
| 检测单位
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配偶：RBC参数检测结果
RBC（×1012）
| Hb（g/L）
| MCV（fL）
| MCH（pg）
| MCHC（g/L）
| 检测单位
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孕妇：Hb电泳分析结果
Hb A（%）
| Hb F（%）
| Hb A2（%）
| 异常血红蛋白
| 亨氏小体（%）
| 检测单位
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配偶：Hb电泳分析结果
Hb A（%）
| Hb F（%）
| Hb A2（%）
| 异常血红蛋白
| 亨氏小体（%）
| 检测单位
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