填报单位（公章） 填报人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日
注：1.填报数据为每年1月1日至6月31日、7月1日至12月31日的麻醉药品、第一类精神药品使用情况。
2.请各医疗机构于每年1月10日、7月10日前将一式两份报表报辖区（县级市）卫生局；各区（县级市）局于每年1月15日、7月15日前收集上报市卫生局。
附件3：
广州市《麻醉药品、一类精神药品购用印鉴卡》情况登记表
医疗机构名称
|
|
地 址
|
|
邮政编码
|
| 电 话
|
|
平均日门诊量
|
| 床 位 数
|
|
药学部门负责麻精药品管理人数
|
| 有麻精药品处方权医生数量
|
|
医务部门联系人
|
| 办公电话、手机
|
|
药学部门负责人
|
| 办公电话、手机
|
|
药学部门联系人
|
| 办公电话、手机
|
|
医
疗
机
构
意
见
|
医疗机构
法定代表人
（负责人）签章:
（公章）
年 月 日
|
