附件5：
潍坊市创建“白内障无障碍市”手术对象登记表
填报单位（公章） 填报日期： 年 月 日
姓名
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| 性别
| 男□
女□
| 年龄
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| 户口性质
| 农 □ 非 □
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住址
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| 联系电话
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身份证
号码
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| 年人均收入
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手术眼
| 左眼 □ 右眼 □
| 手术时间
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术前视力
| 光感 □ 手动 □ 数指 □ 0.02-0.04 □ ≥0.05 □
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术后视力
| 未脱盲 □ 脱盲 □ 脱残 □
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植入人工晶 体
| 植入 □ 未植入 □
| 手术机构
及 医 师
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家属意见
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年 月 日
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治疗情况
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年 月 日
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医院意见
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年 月 日
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县市区残联意见
| 年 月 日
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注：此表填写一式三份，县市区残联、定点手术医院各存一份，报市残联康复部一份。
附件6：
潍坊市创建“白内障无障碍市”复明手术情况统计表
填报单位： 填表人： 年 月 日
序号
| 姓 名
| 性
别
| 年
龄
| 家庭住址
| 户口
类别
| 手术机构
| 术前
视力
| 病历号
| 手术
时间
| 手术
医师
| 手术方式
| 术后
视力
| 疗 效
|
城
市
| 农
村
| 左
眼
| 右
眼
| 囊
内
| 囊
外
| 人
工
晶
体
| 其
它
| 左
眼
| 右
眼
| 脱
盲
| 脱
残
| 无
改
变
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