单位名称

建厂时间

邮　编

单位地址

传　真

法定代表人

电　话

企业规模

县属以上（　）　　 乡镇工业（　）　　 个体企业（　）

行业主管部门

职业卫生管理部门

电　话

职业卫生负责人姓名

电话

手　机

主要职业病危害

职业病危害分类

职工总人数

　　　　　人

生产工人数

　　人

接触职业病危害因素人数

　　人

其中临时工　人

接触职业病危害

因素女工人数

　　人

职业病病人总数

　　人

年内新增职业病病人数

　　人

职业卫生防护情况（包括职业卫生防护设施和个体防护用品配置使用情况等）

既往职业卫生工作开展情况（包括职业病危害因素申报、职业健康监护、作业场所职业病危害因素检测、建设项目职业病危害评价等）