上海市卫生局关于新型农村合作医疗参保农民跨区就医试行意见
各有关区（县）卫生局、新农合经管机构、各社区卫生服务中心：
为维护农民健康权益，进一步完善新型农村合作医疗政策，解决本市部分长期人户分离的参保农民就近就医的问题，现就本市参合农民跨区就医有关事项规定如下：
一、适用对象
本市长期跨区人户分离的参合农民是指：跨区人户分离一年以上的参合农民。
二、实施程序和方法
（一）个人申请
长期跨区人户分离的参合农民申请跨区就医，应在年初投保时向户籍所在镇（乡）新农合经管机构提出申请，如实填写并递交《上海市新农合跨区就医申请表》（见附件1）以及申请人身份证复印件、户籍复印件和相关证明等材料。
（二）村、居委会证明
由户籍所在和现居住村（居）委会提供参合农民长期人户分离的相关证明。
（三）户籍所在镇（乡）新农合经管机构审核申报
户籍所在镇（乡）新农合经管机构根据申请人实际情况，严格审核，在其居住地就近选择一家社区卫生服务中心作为跨区就医定点医疗机构，并将相关材料报区（县）新农合经管机构审批。
（四）区（县）新农合经管机构批准备案
区（县）新农合经管机构对镇（乡）新农合经管机构审核意见和相关材料进一步核实后，批准备案，并出具跨区就医结算单（见附件2），供申请人就医使用。
（五）定点医疗机构结算
跨区就医定点社区卫生服务中心，应同就医者户籍所在区（县）新农合经管机构签订定点医疗服务协议书，并按其户籍所在区（县）新农合报销标准和有关规定，实行计算机或手工即时报销，根据跨区就医人数及诊疗次数，每季度或半年填报医疗费用结算表（见附件3），同就医者户籍所在区（县）新农合经管机构进行结算。
三、工作要求
各区（县）新农合经管机构应在本辖区卫生行政部门统一领导下，制定跨区就医具体实施方案，建立跨区就医审批制度、定点医疗机构定期注册备案及结算制度，加强与定点医疗机构的沟通与协调，严格基金监管，不断总结经验，完善跨区就医相关政策。各区（县）实施方案报市合作医疗事务中心备案。
各镇（乡）新农合经管机构应在区（县）新农合经管机构的统一指导下，做好宣传告知工作，既要坚持以人为本原则，又要严把资格审核关，杜绝条件不符人员享受跨区报销。
各定点社区卫生服务中心应积极支持新农合跨区就医工作的开展，做到合理诊疗、合理用药、合理收费，落实人员负责定期同跨区就医者户籍所在区（县）新农合经管机构进行费用结算，并配合接受新农合经管机构的监督与检查。
附件：1.上海市新农合跨区就医申请表
2.上海市新农合跨区就医结算单
3.上海市新农合医疗费用结算表（略）
上海市卫生局
二○一○年三月五日
附件1：
上海市新农合跨区就医申请表
| 姓名 | | 性别 | | 出生年月 | |
| 身份证号 | |
| 新农合卡号 | | 家庭编号 | |
| 户籍地址 | 区（县） 镇（乡） 街（村） 号 | 邮编 | |
| 现居住地址 | 区（县） 镇（乡） 街（村） 号 | 邮编 | |
| 联系电话 | 固定电话 手机 |
| 定 点 医 疗 机 构 |
| 医疗机构名称 | （盖章） |
| 医疗机构级别 | | 所在区（县） | | 联系电话 | |
| 地 址 | | 邮编 | |
| 申请年度： 年度 |
| 跨区就医原因： |
| 申请人签名： 申请日期： 年 月 日 |
| 新农合经管机构意见 | 镇（乡）新农合经管机构（章）年 月 日 |
| 区（县）新农合经管机构（章）年 月 日 |
