注：1．此表一式两份， 区（县）新农合经管机构和定点医疗机构各一份。
　　2．定点医疗机构仅限1家。

　　附件2：
　　上海市新农合跨区就医结算单

姓名		性别			年龄		新农合卡号
就诊日期		疾病名称
序号	医药费收据编号		医药费总额（元）			可报费用（元）		统筹支付（元）	现金支付（元）
1
2
3
4
5
6
7
8
合计

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