一、项目目标
（一）总目标
通过实施老年人健康管理服务项目，对城乡老年人进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病和伤害，逐步使老年人享有均等化的基本公共卫生服务。
（二）年度目标
到2010年末60岁以上老年人建档率城乡分别达到70%和40%，健康管理率城乡分别达80％和40%，到2011年末，60岁以上老年人建档率城乡分别达到90%和60%，健康管理率城乡分别达90％和60％。
二、项目范围及内容
（一）项目范围
[14] [15] 2010年项目在全市所有各县（市）区开始实施。
（二）项目内容
对辖区60岁及以上老年人进行登记管理，进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。
1．每年进行1次老年人健康管理。
2．健康生活方式和健康状况评估：包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药情况。
3．体格检查：包括血压、体重、皮肤、淋巴结、乳腺、心脏、肺部、腹部、四肢肌肉关节等体格检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。
4．辅助检查：每年检查1次随机血糖（指血）。有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、B超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查以及认知功能和情感状态的初筛检查。
5．告知居民健康体检结果并进行相应干预。
（1）对发现已确诊的高血压患者和2型糖尿病患者纳入相应的慢性病患者管理。
（2）对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的居民建议定期复查。
（3）告知居民进行进行下一次健康检查的时间。
6．对所有老年人进行慢性病危险因素、疫苗接种知识、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康教育。
三、项目组织与实施
（一）组织形式
1．各级卫生行政部门全面负责项目的组织实施工作，财政部门负责核拨经费和资金管理。
2．各级卫生行政部门成立项目领导组和技术指导组，负责当地项目的领导与协调；各级社区卫生服务管理办公室、疾病预防控制机构为当地项目执行管理单位，负责项目日常管理和技术指导。
3．项目由辖区内社区卫生服务机构、乡镇卫生院及村卫生室（站）具体执行。
（二）职责与任务
各级卫生行政部门负责工作的组织和协调工作，负责项目实施方案的制定，组织培训、督导和宣传；各级社区卫生服务管理办公室、疾病预防控制机构具体负责项目督导和培训，并实施技术指导、健康教育、考核验收和相关材料印制等。
社区卫生服务机构、乡镇卫生院及村卫生室为项目实施单位。负责收集辖区内老年人人口信息、告知服务内容、预约，对行动不便、卧床居民提供上门服务；开展健康体检、健康指导、随访等工作，完成档案的填写，及时将相关信息记入健康档案。同时负责项目的宣传、动员和质量控制的具体执行工作。
四、项目执行时间
2010年3月1日至2011年10月30日。
五、项目考核与评估
（一）市、县级均应对老年人健康管理服务项目进行督导与考核评估，市对辖区内每个县（区）开展2次、县对每个社区（乡镇）开展2次督导检查。督导内容主要有项目工作进度、辖区老年人接受健康管理情况、项目实施单位项目规范管理水平、经费下拨及使用情况等。
（二）考核指标
1．老年居民健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内60岁及以上常住居民数×100％。
2．健康体检表完整率＝填写完整的健康体检表数/抽样的健康体检表数×100%。
（三）奖惩措施
对于完成上一年度工作指标的项目执行单位予以鼓励，及时拨付项目经费；对于没有完成上一年度工作指标的，在第二年扣减相应的经费，并追究执行单位责任。
附件8：
长春市2010-2011年基本公共卫生服务
慢性病健康管理项目实施方案
为建立健全符合我市经济社会发展水平的全市慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据《卫生部、财政部、
国家人口和计划生育委员会关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社发[2009]70号）和《
国家基本公共卫生服务规范》中关于高血压患者和2型糖尿病患者健康管理服务规范的要求，结合我市实际情况，制定本实施方案。
一、项目目标
（一）总目标：
通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。
（二）年度目标：
1．慢性病病人规范管理率≥60%（慢性病病人包括高血压、糖尿病、肿瘤、精神病）
慢性病病人规范管理率＝（规范管理的病人数/辖区应规范管理的慢性病病人总数）×100%
2．高血压患者管理率≥60%
高血压患者管理率＝（高血压发现并进行登记的患者数/辖区估计的患者数）×100%
3.高血压患者规范管理率≥60%
高血压患者规范管理率＝（按照要求纳入规范管理的患者数/高血压发现并进行登记的患者数）×100%。
4．管理人群血压控制率≥30%
管理人群血压控制率＝（最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数）×100%。
5．糖尿病患者管理率≥60%
糖尿病患者管理率＝（糖尿病发现并进行登记的患者数/辖区估计的患者数）×100%
6．糖尿病患者规范健康管理率≥60%
糖尿病患者规范健康管理率＝（按照要求纳入规范管理的患者数/糖尿病发现并进行登记的患者数）×100%。
7．管理人群血糖控制率≥30%
管理人群血糖控制率＝（最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数）×100%。
二、项目范围和内容
（一）项目范围
[l6] [l7] 2010年项目在全市所有县（市）区开始实施。
（二）项目内容
1．高血压患者管理
早发现、早诊断和早治疗高血压患者，尽早通过规范管理和行为干预有效地预防和控制高血压，最大限度地减少或延缓高血压并发症的发生，降低高血压的危害。
（1）高血压患者发现
发现途径：
① 机会性筛查
就医：在医生诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者；
社区血压测量点：如在社区内的药店、居委会等场所设置血压测量点，增加检出机会。
②重点人群筛查
35岁及以上居民首诊测血压；
高危人群筛查，如超重、肥胖等高危人群。
③人群健康档案建立，在建立人群健康档案时血压的测量和询问，发现患者。
④健康体检，在居民健康体检或单位组织的健康体检时查出的高血压患者，特别是无症状的高血压患者。
⑤通过健康教育或健康咨询，发现高血压患者。
（2）高血压患者的规范管理
对确诊的高血压患者，应及时更新或建立居民健康档案，按照《中国高血压防治指南（2009年基层版）》和《高血压患者健康管理服务规范》进行管理。基层医疗卫生机构每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压、心率测量等检查和评估，做好随访记录；认真填写居民健康档案各类表单，如高血压患者随访服务登记表、双向转诊单等，不缺项漏项，做好备案。建议高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。
（3）高血压患者的干预
①健康教育：广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健意识，引导社会对高血压防治的关注；
②饮食干预：控制钠盐、脂肪、烟草、酒精等摄入量，倡导使用健康小工具，如控油壶及限盐勺等；
③体力活动：重视运动形式和运动量，适量运动；在社区内结合全民健康生活方式行动开展多种形式的活动；
