④精神因素：精神压力及紧张等，心理平衡。
加强高血压患者的自我管理，基层卫生专业人员为患者提供自我管理的技术支持和指导。
2．2型糖尿病患者管理
早发现、早诊断社区糖尿病患者，及时登记患者信息，为及早治疗和随访管理奠定基础，有效降低2型糖尿病并发症的发生。
（1）2型糖尿病患者发现
发现途径：
①机会性筛查：在各种临床诊疗过程中，通过检查血糖在就诊者中发现或诊断糖尿病患者；
②高危人群筛查：建议高危人群（如有糖尿病家族史等）每年应至少进行一次血糖检测；
③健康档案：人群在居民健康档案建立过程中询问、检查血糖时发现糖尿病患者；
④健康体检：通过个人或单位组织的健康体检，检查出糖尿病患者；
⑤主动检测：通过健康宣传教育，促使患者主动与基层医疗卫生机构联系，检查血糖。
（2）2型糖尿病患者的管理
对确诊的2型糖尿病患者进行登记，更新或建立居民健康档案，按《中国糖尿病防治指南》和《2型糖尿病患者健康管理服务指南》进行管理。基层医疗卫生机构应依据病情对糖尿病患者采取有针对性的管理方式，每年至少进行四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对饮食、运动、心理等健康指导，做好随访记录。认真填写居民健康档案各类表单，不缺项漏项，做好备案。建议2型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。
（3）2型糖尿病患者干预措施
①宣传教育：通过宣传教育开展一系列的活动，提高人群对糖尿病的认知度，在社区内营造出支持性环境。
②饮食干预：饮食治疗和干预是糖尿病防治中最基础和重要的一环，控制摄入总量，把握饮食调控的原则。建议使用健康生活小工具。
③运动干预：兼顾适量、经常性和个体化的原则，有针对性的指导糖尿病患者进行运动，降低和稳定血糖，控制体重。
④精神因素：平衡心理，缓解紧张和压力。
在对2型糖尿病患者管理和干预时，要加强患者的自我管理和支持，提高患者随访的依从性。基层卫生专业人员为患者提供自我管理的技术支持和指导。
3．其他慢性病的管理
对辖区内其他慢性病患者进行登记，如肿瘤、精神疾病等，开展有针对性的宣传教育活动，结合全民健康生活方式行动开展系列宣教活动，倡导健康的生活方式。
三、项目组织与实施
（一）组织形式
1．各级卫生行政部门全面负责项目的组织实施工作，工作经费由吉林省基本公共卫生服务项目提供，财政部门核拨经费和资金管理。
2．各级卫生行政部门成立项目领导组和技术指导组，负责当地项目的领导与协调；各级疾病预防控制机构为当地项目执行管理单位，负责项目日常管理和技术指导。
3．各辖区内社区卫生服务站和村卫生室（站）具体执行，社区卫生服务中心和乡镇卫生院负责对其提供技术支持和指导。
（二）职责与任务
各级卫生行政部门负责工作的组织和协调，负责项目实施方案的制定，组织培训、督导和宣传等；各级疾病预防控制机构为项目管理单位，具体负责项目督导和培训，并实施技术指导、考核验收，考核结果作为经费划拨的依据。社区卫生服务中心或乡镇卫生院为项目实施单位，负责项目的宣传、动员和质量控制等工作，指导社区卫生服务站或村卫生室（站）开展慢性病防治工作。
社区卫生服务站或村卫生室（站）每月初向社区卫生服务中心或乡镇卫生院上报工作量，社区卫生服务中心或乡镇卫生院在每季度第一个月5号前将工作完成情况上报县（区）级疾控中心，县（区）级疾控中心在当年的7月10日和次年1月10日前将工作量表（附件1）上报至市疾控中心，市疾控中心每年1月15日前将本地区工作量表及工作总结上报至省疾控中心。
（三）技术保障
依据《中国高血压防治指南》（2009年基层版）、《中国糖尿病防治指南》、《高血压患者管理服务规范》和《2型糖尿病患者管理服务规范》等国家和我市慢性病防治技术性文件，各项目管理单位应制定详细的实施计划及质控措施，并组织各项目相关单位严格执行。各级疾控及医疗卫生机构成立专门的技术指导组，负责所辖区域内项目工作的技术指导，确保工作的顺利开展。
四、项目执行时间
2010年3月1日至2011年10月30日。
五、项目督导与评估
（一）监督与考核频次
卫生局组织项目专家组针对方案实施的年度计划，不定期开展检查工作，对各项具体实施措施的进度和贯彻执行情况进行检查评价。项目点卫生行政部门组织开展自查，每年至少检查督导4次，项目总结和检查结果报市卫生局、市财政局，并于年底前接受省级及国家级专家组对项目工作实施情况、经费使用和取得效果进行的考核评估。
（二）监督与考核内容
主要监督与考核以下方面：人员落实及培训、工作进度、数据质控、经费使用情况等。
（三）奖惩措施
对完成目标工作任务并取得显著成绩的项目单位予以表彰，并作为今后优先考虑的项目承担单位；未按要求完成工作量和工作目标的项目单位要追究相关责任，并限期完成任务。
附：慢性病病人管理统计表
件 长春市 县（市）区慢性病病人管理统计表
（区）名称
| 辖区人口数
| 建档居民数
| 高血压病人
| 糖尿病病人
| 肿瘤登记人数
| 重症精神病人数
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登记人数
| 规范管理人数
| 控制人数
| 登记人数
| 规范管理人数
| 控制人数
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