检查单位： 检查人员：
4.安全生产监督检查文书使用方法
现场检查记录
责令改正指令书
整改复查意见书
询问通知书
询问笔录
勘验笔录
抽样取证凭证
先行登记保存证据审批表
先行登记保存证据通知书
先行登记保存证据清单
先行登记保存证据处理审批表
先行登记保存证据处理决定书
强制措施决定书
鉴定委托书
现场检查记录
被检查单位：
地 址：
法定代表人（负责人）：
职务：
联系电话：
检查场所：
要具体到勘验、查看地点的具体方位和具体地点，如检查多个场所应逐项填写
检查时间：
年
月
日
时
分至
月
日
时
分
我们是
安全生产监督管理局执法人员
、
，证件号码为
、
，这是我们的证件（出示证件）。现依法对你单位进行现场检查，请予以配合。
检查情况：
（检查情况填写要全面、客观、准确） 如，××市××厂为集体所有制企业，年生产规模×万吨，现有从业人员×人，已取得危险化学品安全生产许可证，并在有效期内，我局对该单位进行执法检查，主要发现以下问题：
1、××车间焊工××、电工×××未取得特种作业操作资格证，无证上岗从事特种作业。
2、××车间无安全生产规章制度，无安全操作规程。
3、××车间××、××、××等从业人员未经安全生产教育培训，就上岗作业。
4、×××××××××××××××××××××××××××××××
陪同检查人员：×××（职务） ×××（职务）
（以下为空白）
检查人员（签名）：
、
被检查单位现场负责人（签名）：
以上情况属实×××
年 月 日
共 页 第 页
责令改正指令书
（ ）安监管责改字〔 〕第（ ）号
：
经查，你单位存在下列问题：
（例）1、未按照规定设立安全生产管理机构或配备安全生产管理人员。
2、危险物品生产单位的主要负责人和安全生产管理人员未按照规定经考核合格；
3、未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训；
4、特种作业人员未按照规定经专门的安全作业培训并取得特种作业操作资格证书，无证上岗从事特种作业；
5、×××××××××××××××××××××××××× （此栏不够，可另附页）。
现责令你单位对上述第
1 项问题立即整改；对第
2、3、4 项问题于
年
月
日前整改完毕，并书面提交整改报告。逾期不整改的，依法给予行政处罚；由此造成事故的，依法追究有关人员的责任。
安全生产监管执法人员（签名）：
证号：
证号：
被检查单位负责人（签名）：
安全生产监督管理部门（公章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被检查单位。 共 页 第 页
整改复查意见书
（ ）安监管复查字〔 〕第（ ）号
：
本机关于
年
月
日作出了
的决定[（ ）安监管
字〔 〕第（ ）号]（文书中的年月日、文号和决定为责令改正指令书或强制措施决定书下达日期、文号和决定），经对你单位整改情况进行复查，提出如下意见：
（例）1、你公司已按规定设置了安全生产管理机构，并配备了安全管理人员5名。
2、已按照规定对从业人员进行了安全生产教育和培训。
3、××××××××××××××××××××××。
但是，你公司特种作业工××、××、××仍未按规定经专门的安全作业培训并取得特种作业操作资格证书，仍在你公司无证上岗从事特种作业。
被复查单位负责人（签名）：
安全生产监管执法人员（签名）：
证号：
证号：
安全生产监督管理部门（公章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被复查单位。
询问通知书
（ ）安监管询字〔 〕第（ ）号
××单位××人 ：
因（
写具体案由）如特种作业人员无证上岗案，请你于
年
月
日
时到
在安监部门以外地点询问时，应在此栏注明具体地址 接受询问调查，来时请携带下列证件材料（见打√处）：
□身份证
□营业执照
□法定代表人身份证明或者委托书
□
如无法按时前来，请及时联系。
安全生产监督管理部门地址：
联系人：
联系电话：
安全生产监督管理部门（公章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被询问人。
询问笔录
询问时间
年
月
日
时
分至
月
日
时
分 第
次询问
询问地点
被询问人姓名
性别
年龄
身份证号
工作单位
职务
住址
电话
询问人
单位及职务
记录人
单位及职务
在场人
我们是
安全生产监督管理局的执法人员
、
，证件号码为
、
，这是我们的证件（出示证件）。我们依法就
填写案由 的有关问题向您了解情况，您有如实回答问题的义务，也有陈述、申辩和申请回避的权利。您听清楚了吗？
应首先询问被调查人是否要求调查人员回避，如申请调查人员回避应讲明理由。
“询问笔录”应当记录被询问人提供的与案件有关的全部情况，包括案件发生的时间、地点、与被调查对象的关系、事实过程、因果关系以及产生的后果等，记录必须准确。
《询问笔录》采用问答式。需对多人进行调查的，应当分别进行笔录。
《询问笔录》填写完毕后，应当将笔录交给被检查方核对或者当场宣读，被检查方确认无误后，应询问被调查人“对以上谈话是否还有陈述、申辩意见”“需要限期提供证明材料的要注明”；应当在笔录终了处注明“以上笔录我看过，属实”的字样，并在笔录上逐页签字、注明日期，在修改处签字或者按指纹、注明日期；执法人员应当在笔录终了处签字、注明日期。
续页
询问记录：（例）答：听清楚了。
问：你是否要求调查人员回避？
答：不要求。
问：你在单位担任什么职务？
答：我是××公司的董事长。
问：你公司主要负责人都经专门的安全生产培训考核合格取得安全资格证吗？
答：只有××取得了资格证。
问：你公司安全机构设置如何，如何配备安全管理人员的？
答：设有安全管理科，配有3名安全管理人员。
问：都取得安全培训考核证书了吗？
答：…………
。。。。。。
问：你对以上谈话还有陈述、申辩意见吗？
答：没有了。
|
问：你看以上的笔录是否属实？如果属实，请签字。
|
答：以上笔录我看过，属实。
|
（以下为空白）
|
|
| |
| |
| |
| |
| |
| |
询问人（签名）： 记录人（签名）：
被询问人（签名）： 年 月 日
|
勘验笔录
（ ）安监管勘字〔 〕第（ ）号
勘验时间
年
月
日
时
分至
月
日
时
分
勘验场所
要写明具体勘验地点 天气情况
勘验人
由两名以上的安全生产行政执法人员担任 单位及职务
勘验人
单位及职务
当事人
单位及职务
当事人
单位及职务
被邀请人
由具有中级以上专业技术职称并与当事人无利害关系的技术人员担任 单位及职务
记录人
单位及职务
我们是
安全生产监督管理局的执法人员
、
，证件号码为
、
，这是我们的证件（出示证件）。现依法进行勘验检查，请予以配合。
勘验情况：
应详细写明勘验人对案件现场进行勘验的经过、技术分析和结果
勘验人（签名）：
勘验人（签名）：
当事人 （签名）：
联系方式：
当事人 （签名）：
联系方式：
被邀请人（签名）：
记录人（签名）：
本页填写不下的内容或需绘制勘验图的，可另附页。 共 页 第 页
续页
抽样取证凭证
（ ）安监管抽字〔 〕第（ ）号
被抽样取证单位
现场负责人
单位地址
联系电话
邮编
抽样取证时间
年
月
日
时
分至
月
日
时
分
抽样地点
如：××市××区××公司×× 部门
依据《
中华人民共和国行政处罚法》第
三十七条第二款规定，对被抽样取证单位的下列物品进行抽样取证。
序号
| 证据物品名称
| 规格及批号
| 数量
|
1
| 溴化碘
| 分析纯500ml
| 2瓶
|
2
| 环氧树脂
| 化学纯200ml
| 3瓶
|
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
被抽样取证单位现场负责人（签名）：
安全生产监管执法人员（签名）：
证号：
证号：
安全生产监督管理部门（公章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被抽样取证单位。
先行登记保存证据审批表
案件名称：
××单位行政处罚案
当事人
及基本情况
| 以工商营业执照核准的生产、经营范围和所有制性质、生产状况等情况为准，个人以身份证信息为准
|
案件基本情况
| 写明通过监督检查、举报、投诉等已初步掌握的违法事实情节，包括发案时间、地点、重要证据及造成的危害和影响
|
证据名称及数量
| |
提请理由及依据
|
提请依据：《行政处罚法》第三十七条第二款
|
保存方式
| 由单位自存或由××代存，并填写详细地址
|
承办人意见：
承办人（签名）： 年 月 日
|
部门负责人意见：
负责人（签名）： 年 月 日
|
机关负责人意见：
负责人（签名）： 年 月 日
|
先行登记保存证据通知书
（ ）安监管先保通字〔 〕第（ ）号
：
你（单位）涉嫌
如：向从事烟花爆竹零售的经营者提供非法生产的烟花爆竹 行为。为确保调查取证工作，依据《
中华人民共和国行政处罚法》第
三十七条第二款的规定，本行政机关决定对你（单位）的有关证据（证据名称、数量等详见附后清单）采取先行登记保存措施。
注意事项：
1.对先行登记保存的证据，本行政机关将在七日内依法作出处理决定。请你（单位）于
年
月
日到
××安全生产监督管理局
接受对先行登记保存证据的处理决定。
2.对就地先行登记保存的证据，在本行政机关作出处理决定前，你（单位）负有妥善保管的义务，不得有短缺、灭失、损毁或擅自移动等改变证据物品的任何行为。
3.请核对证据清单后，签字确认。
安全生产监督管理部门（公章）
年 月 日
被通知人或被通知单位负责人（签名）：
本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被取证人（单位）。
先 行 登 记 保 存 证 据 清 单
序号
| 证据名称
| 规格型号
| 产地
| 成色
（品级）
| 单位
| 价格
| 数量
| 备注
|
1
| ××牌鞭炮
| Z-0503
| 河北省××县
| 一级
| 箱
| 300元
| 50箱
| 未开箱，包装完好
|
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
上述物品经核无误。
物品所有人（签名）：
承办人（签名）：
承办人（签名）：
年 月 日
先行登记保存证据处理审批表
案件名称：
××单位行政处罚案
当事人
及基本情况
| |
| 案件基本情况
| ×年×月×日，经人举报，××市贸易公司向从事烟花爆竹零售的经营者供应非法生产的烟花爆竹，违反《烟花爆竹安全管理条例》
|
证据名称及数量
| ××牌鞭炮30箱，××牌礼花50箱
|
提请理由及依据
| 建议解除先行登记保存证据措施
|
承办人意见：
建议解除先行登记保存证据措施
承办人（签名）： 年 月 日
|
部门负责人意见：
负责人（签名）： 年 月 日
|
机关负责人意见：
负责人（签名）： 年 月 日
|
先行登记保存证据处理决定书
（ ）安监管先保处字〔 〕第（ ）号
：
本机关于
年
月
日对你（单位）的
等物品进行了先行登记保存[文号：（ ）安监管先保通字〔 〕第（ ）号]。现依法对上述物品作出如下处理：
处理方式：
（1）违法事实成立，应当予以没收的，作出行政处罚决定，予以没收。
（2）违法事实成立，依据有关法律法规规定，可以扣留、封存的，作出行政处罚决定查封或扣押。
