北京市医疗保险事务管理中心关于调整北京市门诊收费专用收据打印内容及格式的通知
（京医保发〔2010〕18号）
各定点医疗机构：
北京市医疗保险持卡就医、实时结算工作已经顺利启动，并将于年内全面推开。为了使广大参保人员准确掌握个人费用支出和医疗保险报销情况，我们对北京市门诊收费专用收据（包括：北京市医疗服务门诊收费专用发票、中国人民解放军医疗单位专用收费票据（门急诊类）、中国人民武装警察部队医疗单位专用收费票据（门急诊类））上的费用分解信息进行了相应修改，增加了起付线、自费、年度内门诊大额医疗费用互助资金支出及余额等相关内容。同时，在票据下方打印的费用明细信息由原来的16条调整为10条，超过10条明细信息的另行打印。
调整后的票据样式将于5月1日正式启用，请各定点医疗机构提前做好相应准备工作。
附件：“北京市门诊收费专用收据”票据样式
北京市医疗保险事务管理中心
二〇一〇年三月二十三日
附件：
北京市门诊收费专用收据（普通门急诊）
实时结算：★
上传No： （医保已报销）
个人（单位）： 手册号： 财16139-02-01 No
项目
| 金额
| 项目
| 金额
| 项目
| 金额
| 项目
| 金额
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西药
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| 中成药
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| 中草药
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| 化验
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放射
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| B超
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| CT
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| 核磁
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检查费
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| 治疗费
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| 材料费
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| 手术费
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输氧费
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| 输血费
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| 正畸费
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| 镶牙费
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司法鉴定
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| 其他
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人民币（大写）
| ￥：
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收费员
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| NO.
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| 日期
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个人现金支付金额
| | 医疗保险基金支付金额
| | 个人自付、自费金额
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个人账户支付金额
| | 其 中
| 门诊大额支付
| | 其 中
| 自付一
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|
个人账户余额
| | 退休补充险支付
| | 其中
| 起付金额
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医疗保险范围内金额
| | 残疾军人补助支付
| | 超大额封顶金额
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累计医保范围内金额
| | 公务员医疗补助支付
| | 自付二
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年度门诊大额累计支付
| | 年度门诊大额余额
| | 自费
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药品名称 规格 单位 单价 数量 金额 收费等级
| 药品名称 规格 单位 单价 数量 金额 收费等级
|
药品名称 规格 单位 单价 数量 金额 收费等级
| 药品名称 规格 单位 单价 数量 金额 收费等级
|
药品名称 规格 单位 单价 数量 金额 收费等级
| 药品名称 规格 单位 单价 数量 金额 收费等级
|
药品名称 规格 单位 单价 数量 金额 收费等级
| 药品名称 规格 单位 单价 数量 金额 收费等级
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药品名称 规格 单位 单价 数量 金额 收费等级
| 药品名称 规格 单位 单价 数量 金额 收费等级
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| 医保已报销
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