二、各有关高校填写本表格时要实事求是，认真负责。
　　三、如表格篇幅不够，可另附页。
　　四、申报学校和基地所在单位的意见务必加盖公章，否则推荐无效。

　　1．基地基本情况

基地名称：
申报学校：					创建时间：
基地负责人情况	姓名		性别			出生年月
	专业技术职务/行政职务			联系方式		办公电话：
						传真：
						手机：
	电子邮箱
	通信地址						邮编
	业绩与能力：

　　2．基地主要师资队伍情况

姓名	性别	出生年月	学位	专业技术 职务	学科 专业	承担的教学 工作

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