附件3
浙江省县（市、区）交通工程质量（安全）监督机构
考核验收申请报告
申请单位：
填写日期：
说 明
1、本报告中，“质量安全监督机构组织机构框图”应反映出机构的各项职能（或内设机构设置）和人员分布情况。
2、填写时，若任何一项内容超过了规定的格式，可增页补充。
3、本报告应附有关材料（包括：成立机构的文件、年度质量安全监督计划书、质量安全监督机构制定的各项规章制度及专业技术人员任职资格证书、岗位培训情况的材料等）。
单位名称
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通信地址
及邮编
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建机构时间
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| 行政级别
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负责人姓名
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| 技术职称
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人员编制
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| 实有职工数
/专职人数
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技术人员数
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| 技术人员
所占比例
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高级职称人数
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| 中级职称
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| 初级职称人数
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质量安全监督机构（局）组织机构框图：
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职
工
概
况
| 姓 名
| 性别
| 出生年月
| 文化程度
| 技术职称或职务
| 现在从事工作
| 从事质监工作年限
| 考核情况（由部门填写）
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检 测 仪 器 设 备 一 览 表
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序号
| 设 备 名 称
| 规格型号
| 单 位
| 数 量
| 主要性能及功能
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质量安全监督机构制定的各项规章制度（列明名称）
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质量安全监督机构是否独立；与勘察设计、施工、监理单位有无隶属与经济关系（挂靠应注明靠单位及程度）
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质量安全监督机构年度计划完成监督工程量（以投资为单位）
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监督覆盖率（以本地区交通建设年计划完成投资为底数）
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当年受监工程项目中，有无出现不合格（注明合格与不合格项目数）
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当年受监工程中有无重大质量安全事故发生
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机构内质量安全监督人员岗位培训情况（注明培训名称、受训人次数、普及程度）
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质量安全监督机构年度总体工作计划、目标及分解框图（横向分解到职能部门，要求层层明确）。
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| 质量安全监督机构工作简况：
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| 县（市、区）交通工程质量安全监督机构自我考评意 见
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单位（盖章）
年 月 日
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| 县（市、区）交通主管部门意见
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单位（盖章）
年 月 日
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| 市交通工程质量安全监督机构意见
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单位（盖章）
年 月 日
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| 市交通主管部门意见
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单位（盖章）
年 月 日
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| 厅质监局意见
| 单位（盖章）
年 月 日
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| 省交通运输厅意 见
| 单位（盖章）
年 月 日
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