元

家庭人均年收入

　　　　　 元

家庭人均
　　月收入

　　　　　　　元

现住房
　　状况

现住房地址

联系电话

现住房性质

□自有私房　□房改购房　□租住公房　□借住公房　□租借私房　□其他住房

现住房建筑面积

　　　　　 ㎡

家庭人均住房建筑面积

　　　　　 ㎡

住房保障意愿

　　　　□购买经济适用住房　　　　　　　　　　　　 □购买共有产权经济适用房
　　□领取经济适用住房一次性购房货币补贴　　　　□承租公共租赁住房
　　□城镇拆迁实物安置　　　　　　　　　　　　 □城镇拆迁货币补偿
　　□其他　　　　　　　　　　　　　　

被调查家庭代表签字确认

　　本人承诺以上所填信息客观真实，如有隐瞒，本人愿承担相应法律责任。

　　签名：　　　　　　　日期：　　　 年　　 月　　 日

社区居委会审核意见

□符合调查登记条件，同意登记。

　　□不符合调查登记条件，不同意登记。

　　负责人签名：

　　年　　月　　日（章）

街道（镇）审核意见

□该家庭共有家庭人口　 人，人均月收入　　元，人均住房建筑面积　　㎡，符合住房保障条件，同意登记。