业主姓名

联系电话

出租房地址

证照情况

建筑结构

建筑层数

建筑面积

承租人数

存在隐患：

整改要求：

消

防

设

施

楼梯（部）

出口

（个）

室内消火

栓（具）

灭火器（具）

消防应急照明（具）

疏散指示标志（个）

其他

业主签字：

年　　月　 日

检查人员签字：

年　　月　　日

复查验收情况：

复查验收人签名：

年　　月　　日

基本情况

场所名称

地址

使用性质

启用时间

业主姓名

联系

电话

最多从业人数

生产、经营规模

每层使用性质、建筑面积及住留宿情况

层数

每层建筑面积

每层使用性质

每层住宿人数

一层

二层

三层

合　计

（　）层

　m²

（　）人

门口及窗口是否安装了铁栅栏

消防设施

室内消火栓（具）

灭火器（具）

楼梯（部 ）

出口（个）

消防应急照明（具）

疏散指示标志（个）

其他消防设施和器材（具）

存在隐患：

说明

1、“使用性质”按九小场所的分类填写，分别是小美容洗浴场所、小商场、小网

吧、小歌舞娱乐场所、小旅馆、小学校、小医院、小餐饮场所、小生产加工企

业。

2、“生产、经营规模”按以下要求填写：小美容洗浴场所、小商场、小网吧、小

歌舞娱乐场所填写建筑面积（m²），小旅馆填写客房数（个），小学校、小医院填

写床位数（张），小餐饮场所填写额定就餐人数（个），小生产加工企业填写员

工人数（个）。

3、“每层的使用性质”按仓库、宿舍、车间、经营场所分别填写。