机构评估情况
| 签字盖章：
年 月 日
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区县残联意见
| 签字盖章：
年 月 日
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市残联意见
| 签字盖章：
年 月 日
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机构训练
情况
| 训练持续时间
| | 训练起止时间
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收费标准
| 元/月
| 收费总额
| 元
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家长（监护人）签字：
| 机构盖章
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区（县）残联
补助
| 补助金额：
领取人签字： 区县残联盖章
年 月 日
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备注
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注：基本情况由家长或监护人填写，逐级上报至区（县）残联审批。“申请补助项目”栏为单选，一项一报，并需在具体项目中，注明申请辅助器具名称，申请到康复机构康复训练的，需注明机构名称、训练内容、时间；区（县）残联意见，需注明补助方式，补助金额，入住康复机构名称。人工耳蜗植入或升级要经市残联审批。
