姓　名

年龄

性别

一寸

照片

民　族

婚否

籍贯

现住所

联系方式

既往病史

眼

科

裸眼

视力

右：

矫正

视力

右：矫正度数

医师意见：

签名：

左：

左：矫正度数

色

觉

检

查

彩色图案及彩色数码检查：

色觉检查图名称：

单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）

红（　　）　黄（　　）　绿（　　）　蓝（　　）　紫（　　）

眼　　病

内

科

血　　压

/mmHg

心脏及血管

医师意见：

签名：

营养状况

神经系统

呼吸系统

腹部器官

肝　　　　　　　　 脾　　　　　　　　　 肾

其　它

外

科

皮　 肤

面 部

关节

医师意见：

签名：

脊　 柱

四 肢

颈　 部

其 它

耳鼻喉

听　 力

左耳　　　　　　　　　米

右耳　　　　　　　　　　米

医师意见：

签名：

嗅　 觉

耳鼻咽喉

口腔科

唇　　腭

是否

口吃

医师意见：

签名：

牙　　齿

（齿缺失　　　　　　　　　 ）

其　　它

胸部透视

医师签名：

化　 验

肝功：　　　　　　　　　　　　

医师意见签名：

心电图

医师意见签名：

体检结论：

主检医师签名：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　 日（医院盖章）