申请时间

200　年　月　日　午

申请人数

人

姓　名

性　别

□男　 □女

户　籍

□本市　　□本市外　　□外省

身　份

□残疾人 □未成年人 □老年人 □农民 □农民工

□少数民族　□一般贫困者　□军人家属　□其他

家庭收入

□每月家庭人均收入高于500元

□每月家庭人均收入低于500元

□已持有低保证 □已持有救济证 □已持有法援证

住　址

联系电话

咨询内容

民事案件

劳动争议

□请求支付劳动报酬　□工伤　□其他

人身损害

□交通事故　□医疗事故　□其他

一般民事案件

□房屋　□请求赡养费、扶养费、抚育费　□婚姻家庭　□刑事附带民事　□其他

行政案件

□国家赔偿　□社保待遇或最低生活保障　□请求抚恤金、救济金　□其他

刑事案件

□公诉案件　□自诉案件

以上内容为本人填写，本人对其真实性负责。　　　　　咨询申请人签名：

案情摘要

解答要点

备　注

附件：咨询申请人身份证复印件